Проект «Медленные лошади», в котором я, спокойно, без суеты, рассказываю своим друзьям о психотерапии

Рассказ на 15 минут, полный текст — под плейером, предыдущий эпизод здесь

Часть вторая. Диагноз которого нет. DYI

Принципиальным для любого не острого психического расстройства является наблюдение устойчивого измененного поведения не менее чем на протяжении 12-и месяцев со времени первого обращения за помощью.

Особо подчеркну: даже если болезнь на «слуху», в повседневном обиходе, но никак не зафиксирована в классификаторе болезней, расхожего недуга не существует для врачей, провизоров и страховых компаний.

Так, к примеру, до 1 января 2022 года не существовало «игрового расстройства поведения», введенного в 11-ю редакцию Международной классификации болезней (ICD-11) с кодом 6C51.

В проекте 11-ой редакции, «игромания» прорабатывалась с 2017 года. И потребовалось пять лет для её внесения в классификатор.

А вот любимое всеми «пассивно-агрессивное расстройство личности», фигурировавшее до десятой редакции МКБ от 2010-го года (ICD-10) в разделе F60.8 «Другие специфические расстройства личности», в одиннадцатой покинуло классификатор полностью, как отдельное клиническое проявление.

Как будто его не было там целых 70-и лет.

Без критериальных «пассивности» и «агрессии» в описании, его куски «размотали» по разным и достаточно спорным диагнозам разделов 6D10, 11, 90, 91, 9Y и 9Z.

На мой взгляд человека, считающего что «пассивная агрессия» исключительно в голове атакуемого, без «пассивно-агрессивного расстройства личности» редакция 11 МКБ полностью отвечает требованию не репрессивной диагностики пациента.

Все субъективные мнения наблюдающих обывателей, безапелляционно ставящих диагноз окружающим по растиражированному популярной психологией шаблону «ненормальности», можно оставить за порогом. И работать с человеком, а не с его образом «пассивного агрессора», сконструированным родителями, сиблингами и сослуживцами.

Впрочем, реформированный раздел расстройств личности и новая классификация стали камнем преткновения не только для изменившейся медицинской реальности, но и поводами обращений взволнованных граждан.

К их мнению прислушались и отменили давно запланированный на 2024 год переход на МКБ-11, оставив прошлую редакцию, в которой все устраивает условную «общественность» и нет более чем 10 000 правок и дополнений относительно МКБ-10.

Всемирная организация здравоохранения прокомментировала решение отказаться в том плане, что МКБ «носит рекомендательный характер», его цель — гармонизация кодов диагнозов пациентов при перемещении между разными странами.

То есть выполняет роль, что и латынь, со средних веков используемая как единый язык общения и диагностики. А так как речь идет исключительно о «рекомендации», то каждый сам выбирает придерживаться мнения ВОЗ или опираться в диагностике на тревогу общественности.

Впрочем, это казуистика. А я вернусь к «пассивно-агрессивному расстройству личности», которое, как Кот Шрёдингера, одновременно и жив, и мертв.

В прошлый раз я остановился на том, что отец диагноза, полковник армии США Уильям Меннингер, долгое время участвовал в жизни морских скаутов, паравоенной организации, исподволь занимающейся психологической подготовкой будущих солдат и политиков. Это очень важный факт.

Сразу разгоню тряпками любых мамкиных конспирологов. Нет никакого «всемирного заговора».

Все здоровые дети одинаково вариативны. Вне зависимости от страны, пола и языка.

Если ими не занимаются родители, они легко переключаются на парадигму воспитания каждого, кто правильно протянет им руку. А цель любого протянувшего руку состоит в бесконечном проецировании собственного «Я» как модели будущего, выгодного воспитателю.

Это не обязательно будет будущее чьего-то конкретного «Я». Очень редко таким воспитателем будет человек, школьный или наёмный «учитель».

В 99% это будет модель «будущего государства», транслируемая специально обученным человеком по утверждённому плану учебно-воспитательной работы. Государство в этой трансляции конкурирует с «улицей», «племенем», «общиной», «монгольской конницей» и ещё сотней-другой моделей.

Наравне с государством это устойчивые воспитательные институты, с планом развиваться и жить вечно. Для этого они негласно делегируют «волевому аватару» своё представление в реальном мире.

Этот аватар — главарь уличной банды, дедушка с байками у костра, выборный старейшина или кавалерийский сотник, показывающий десятникам, как правильнее удавить конским сухожилием за «изнеженность» солдата, замеченного за тем, что не грыз сухой шмат мяса так, как завещал Чингис-хан, а подкладывал кусок вяленой конины под седло, чтобы еда стала мягче.

И «институт» почти всегда сильнее родителей. Не додумавшись до диагноза «пассивно-агрессивное расстройство личности» родители идут по пути симптоматического лечения.

Если посмотреть классификаторы, МКБ-10 код F60.8, МКБ-10-КМ код F60.89, МКБ-9/9-М код 301.84, MeSH код D010324 и приложить к ребенку на требуемое для наблюдения время пять симптомов из пятнадцати-двадцати, достаточных для постановки диагноза «психическое расстройство личности».

Теперь давайте представим «стального сферического коня в идеальном вакууме» — идеального ребенка или подростка, который никогда-никогда, в течение целого года регулярно не выказывает минимум пяти устойчивых признаков «пассивно-агрессивного расстройства личности».

Как в кайтэн-дзуси, ресторанчике с конвейерной лентой заменяющей официантов, каждый желающий может сам составить обед из плывущих мимо тарелочек и мисок. Для проверки можете взять лист бумаги, карандаш или открыть на смартфоне приложение в котором можно ставить плюсы и минусы. «Плюс» — да, устойчивый симптом есть, «минус» — симптома нет.

В ленту нашего кайтэн-дзуси, из контекста разработанного Уильямом Меннингером меморандума «Medical 203», зарядим код 301.84 «Passive-Aggressive PERSONALITY DISORDERS» из Диагностического и статистического руководства по психическим расстройствам 3-ей редакции, действовавшего с 1980 по 1994 год.

Это справочник общего клинического языка и стандартных критериев Американской психиатрической ассоциации (АПА) для классификации диагностируемых психических расстройств, наследовавший от первой редакции DSM 1952 года, где на 36 странице впервые введено понятие «пассивно-агрессивное расстройство личности».

Кстати в DSM-5-TR — последнем издании, опубликованном в марте 2022 года, диагноза «пассивно-агрессивное расстройство личности» уже нет. Как нет его в МКБ-11 и других, современных классификаторах.

Я же буду использовать именно третью версию DSM, как наиболее поэтическую и соответствующую стилям изложения популярных журналов, догнавших её в двадцать первом веке.

Чтобы пытливые слушатели и читатели смогли ощутить всю глубину и полноту посыла полковника Меннингера, процитирую официальный текст в моём переводе, с моими же ремарками.

«Ключевая характеристика этого расстройства личности заключается в скрытом („Скрытом, Карл!!!“) сопротивлении требованиям о надлежащей эффективности („Што?!“) как в профессиональной, так и в социальной сфере.

Это сопротивление выражается косвенно, („Видимыми военному психиатру?“) а не напрямую. Следствием становится всеобъемлющая и стойкая социальная или профессиональная неэффективность, даже когда возможно („Кто-же такое определяет постфактум?!“) более напористое и результативное поведение.

Название расстройства основано на предположении („Дальнейшее надо выделить маркером и заучить наизусть“), что такие личности пассивно выражают скрытую агрессию.

Люди с этим расстройством обычно испытывают раздражение и противостоят требованиям („Ни больше, ни меньше!“) повысить или поддерживать определенный уровень функционирования.

Наиболее ярко это проявляется в рабочих ситуациях („Любых, которые не понравятся“), но также заметно и в социальной жизни. Сопротивление выражается косвенно, посредством таких маневров („Афронтов и диспозиций“), как прокрастинация, медлительность, упрямство, намеренная неэффективность и „забывчивость“ („кто не видит — „забывчивость“ заключена в кавычки“).

Например, когда руководитель дает подчиненному материалы для подготовки к совещанию на следующее утро, вместо того, чтобы жаловаться на нехватку времени, подчиненный может („Злонамеренно“) потерять или неправильно подшить материалы, таким образом пассивно сопротивляясь возложенной на него задаче.

Точно так же, когда человек постоянно опаздывает на встречи, обещает помочь с организацией определенных мероприятий, но никогда этого не делает, и постоянно „забывает“ принести важные документы на собрания клуба, он пассивно сопротивляется требованиям, предъявляемым ему другими.

Пассивно-агрессивное поведение делает человека неэффективным как в социальной, так и в профессиональной сфере. Например, из-за намеренной неэффективности такому человеку не предлагают повышения по службе.

Домохозяйка с таким расстройством не стирает белье и не запасается продуктами из-за прокрастинации и медлительности („Шах и мат!“).

Для постановки диагноза важно, чтобы эта модель поведения проявлялась в различных контекстах, где явно возможна более адаптивная деятельность.

Сопутствующие характеристики. Часто люди с этим расстройством зависимы („Если бы не начальство, кто бы поставил им диагноз?!“) и не уверены в себе. Обычно они пессимистичны относительно будущего, но не осознают („Привет, Зигмунд!“), что собственное поведение является причиной их трудностей.

Хотя человек может испытывать сознательное негодование по отношению к авторитетным фигурам, он никогда не связывает свое пассивно-агрессивное поведение с этим негодованием.

Нарушение. По определению, всегда („А можно иначе?“) присутствует некоторое нарушение социальной и профессиональной деятельности.»

Я процитировал базу. А как понять, что у человека пассивно-агрессивное расстройство личности? Для этого раскрываются основные методы выражения «агрессии» наблюдаемого по отношению к ставящему диагноз наблюдателю. (А…Е)

A. Человек сопротивляется требованиям адекватной, эффективной работы в профессиональной сфере, повседневной деятельности и социальной жизни.

B. Он постоянно саботирует порученную ему работу и другие обязанности, используя различные методы и техники.

(1) Прокрастинацию: откладывает дела на потом, даже когда знает, что это приведет к проблемам.
(2) Безделье: не прилагает усилий, даже если хочет добиться успеха.
(3) Упрямство: отказывается следовать инструкциям, даже если они разумны.
(4) Намеренная неэффективность: делает работу плохо, хотя мог бы сделать лучше.
(5) «Забывчивость», которой пациент оправдывает своё бездействие: «не помнит» о своих обязанностях или обещаниях.

C. Из-за игнорирования требований и саботажа пациент не может добиться успеха в жизни. Не способен продвинуться по службе или учебе. Это, в том числе, касается домохозяек или студенток («Откуда это? Кто вставил?»)
Испытывает трудности в отношениях. Не реализует свой потенциал.

D. Он не способен изменить свое поведение, даже испытывая в этом потребность и желание. В том числе в ситуациях, когда можно было бы вести себя более самоуверенно и эффективно. Несмотря на возможность он продолжает саботировать себя и свой потенциал.

E. Это не связано с другими расстройствами личности. Симптомы не являются частью другого диагноза, например, оппозиционного расстройства обычного для возраста до 18 лет («Вот так точно!»).

Здесь появляется первый и очень точный реперный знак, указывающий на источник потребности в диагностики «пассивно-агрессивного расстройства личности».

Восемнадцать лет — возраст в котором человек приобретает полную право и дееспособность.

Если до 18 лет у него были исключительно права, то в момент закрепленного законом совершеннолетия он становится полноправной социальной личностью и может свободно реализовывать принцип правовой диспозитивности — без попечения, только собственной волей и разумением, использовать свои личные права в полном объёме, равно как и полностью отказаться от любого из своих, гарантированных законом, прав.

Совершеннолетие, как раз, тот переломный момент, начиная с которого наступает время «воинской обязанности». Временного и добровольного отказа от части своих прав ради беспрекословного и некритического подчинения не всегда понимаемым распоряжениям, отданным с целью, которая является секретом от исполняющего приказ.

За время подчинения вполне можно составит анамнез, который будет преследовать человека всю оставшуюся жизнь. А теперь потренируемся в составлении репрессивного эпикриза.

Я перечислю ситуации. А вы вспомните своих детей, или собственное «пассивно-агрессивно расстроенно личностное» детство, и поставьте «плюсики» с точки зрения родителей, взрослых и учителей.

Проявления симптомов наблюдаются в различных ситуациях не менее года.

Если вы к этому времени подготовили инструменты для записи, приступаем к заполнению анамнеза на основе логитюдных, длительных наблюдений за объектом.

— Откладывание работ на неопределенное время, при этом до дедлайна не делается ничего, что нужно для выполнения задачи в срок;
— постоянное невыполнение сроков обычных, повседневных задач и откладывание их завершения, особенно когда они стимулируются окружающими;
— приступы угрюмости и мрачности, раздражительности, желание спорить, когда просят сделать то, что не хочет делать;
— конфликтность, раздражительность и упрямство при вынужденной необходимости выполнять лично нежелательные задачи;
— избегание контактов и кооперации при выполнении обязательств, которое оправдывается тем, что пациент «забыл» о необходимости получения помощи и необходимости совместной работы для получения общего результата;
— не выполняются принятые перед сверстниками и взрослыми обязательства со ссылкой на «забывчивость»;
— аффективное, не адекватное возмущение «полезными» советами окружающих, направленными на повышение эффективности и продуктивности его работы;
— необоснованный протест против справедливых замечаний и требований окружающих взрослых и громогласные заявления о необоснованности этих требований;
— необоснованная критика или презрение по отношению к учителям, родителям и начальникам;
— необоснованная критика или презрение к любому наделённому властью, даже если власть непосредственно не касается его лично;
— убеждение в том, что он делает порученную ему работу намного лучше, чем его оценивают другие;
— намеренно плохая или медленная работа при выполнении неинтересных, с его точки зрения, задач;
— сознательно медленная работа или плохое выполнение задач, которые не хочет делать;
— голословно утверждает, что другие предъявляют к нему и его работе необоснованные завышенные требования;
— препятствование за счёт неисполнения своей части работы усилиям других выполнить общую задачу.

Наш кустарный эксперимент по сбору не так прост, как может показаться, а имеет далеко идущие личные и социальные последствия.

Представьте себе, что психиатр, не имеющий возможности и времени на необходимое для постановки диагноза наблюдение длительностью более года, проводит сбор данных для построения анамнеза.

Для этого он опрашивает родителей или учителей несовершеннолетнего ребенка. Если в пятнадцати ситуациях он получит пять положительных ответов, в которых идентифицирует два из пяти устойчивых симптома «пассивной агрессии», проявляющихся, по убеждению родителей, «двенадцать и более месяцев», в графе «диагноз» появится запись «пассивно-агрессивное расстройство личности». А на знак «вопроса» после неё кто-же обращает внимание?

Чтобы стереть знак «вопроса», подтвердить суждение и начать с этим работать, надо исключить другие диагнозы. Для этого проводятся непосредственные собеседования с объектом. Но...

Как правило, этого не происходит. На этом все расходятся. Взрослые — с маркером состояния психического расстройства личности ребенка, подтвержденного собственными, эмпирическими наблюдениями. Подросток — c маркером оправдания себя, как «неизлечимо больного». А диагноз остаётся в эпикризе.

Но не всегда профессиональный психиатр участвует в процессе. В реальном мире с диагнозом всё происходит немного не так, а как обычно в психотерапии. «Пассивно-агрессивное расстройство личности» распознаётся общественностью и остаётся у того, кто утром встал последним и не успел надеть халат доктора.

Диагноз идет в публичный оборот, начинает жить своей жизнью и влиять на судьбу всех причастных.

Для родителей диагностированная ими лично «пассивная агрессия» ребенка становиться поводом снять с себя волей или умолчанием ответственность за его дальнейшую жизнь и передать подопечного доступному внешнему институту воспитания.

И вот я сново возвращаюсь к Уильяму Меннингеру.

В большинстве стран военные воспринимаются как институт воспитания дисциплины, порядка и беспрекословного подчинения. Записывая ребенка в скауты родители видят в этом проекцию своего собственного патерналистского будущего.

В этом будущем мужественный офицер, с отличной выправкой, уважительно подносит стакан воды убеленному сединами патриарху. У государства, в лице скаутского движения, перед глазами было абсолютно другое будущее.

Все свои обязательства перед родителям скауты выполняли. Система эффективного, театрализованного подавления внешних проявлений прокрастинации, безделья, упрямства, неэффективности и «забывчивости» работала практически безупречно.

Играя в военных и индейцев, дети, по инерции, переносили игру в семью и внешний вид этой игры очень нравился платящим за постановку родителям.

Но скауты всегда помнили о «блестящей маленькой войны» (splendid little war) 1898 года. Запомните эту дату. Она поможет понять природу появления на 70 лет официального диагноза «токсичность», так нежно любимого поколением, которое называют «Homelanders», «Homeland Generation» или «New Silent Generation».